Formular Zur Nachbehandlungsbewertung

FORMULAR ZUR NACHBEHANDLUNGSBEWERTUNG

Date

Vorname – Nachname

Telefon

E-mail

Ursprüngliches Behandlungsdatum

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig.

1. Was ist Ihr Hauptbeschwerdepunkt? (Schmerzen, lockerer Zahn, Bruch, Verfutterung, ästhetisches Erscheinungsbild usw.)

2. Haben Sie schon einmal ein Trauma im Zusammenhang mit Ihren Zähnen erlebt? (z. B. Sturz, Schlag, Beißen auf harte Gegenstände)

Nein

Ja (Bitte erläutern Sie dies)

Wenn Sie die obige Frage mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie bitte, warum.

3- In your personal opinion, what do you think is the cause of the problem?

Bitte machen Sie Ihre Fotos wie in der folgenden Abbildung gezeigt und laden Sie diese zusammen mit Ihrem Röntgenbild hoch. Sie erhalten innerhalb von 5 Werktagen nach Absenden des Formulars eine Benachrichtigung.

+44 730 724 44 01

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