POST-TREATMENT EVALUATION FORM | Mood Dental Clinic

FORMULAIRE D'ÉVALUATION POST-TRAITEMENT

Date

Prénom - Nom

Téléphone

E-mail

Date initiale du traitement

Veuillez répondre attentivement aux questions suivantes.

Quel est votre principal motif de consultation ? (Douleur, descellement, fracture, impaction alimentaire, aspect esthétique, etc.)*

2- Avez-vous déjà subi un traumatisme au niveau des dents ? (par exemple, une chute, un choc, le fait de mordre dans des objets durs)

Non

Oui (Veuillez expliquer)

Si vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, veuillez expliquer pourquoi.

3- À votre avis, quelle est, selon vous, la cause du problème ?

Veuillez prendre vos photos comme indiqué sur le schéma ci-dessous et les télécharger avec votre radiographie. Vous recevrez une réponse dans les 5 jours ouvrables suivant l'envoi du formulaire.

+90 505 372 90 54

FORMULAIRE D'ÉVALUATION POST-TRAITEMENT